WBS - BPKHTL Wilayah XI Yogyakarta

Form Pengaduan

Data Pribadi

Nama Anonim / Samaran *

Email *

Nomor Ponsel (WA)*

Data Pengaduan

Jenis Pelanggaran*

Nama Terlapor *

Tanggal Kejadian *

Waktu Kejadian *

Lokasi Kejadian

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Alamat *

Uraian Pengaduan *

File Pendukung *

Keterangan Unggah :

Format file yang dapat di unggah dalam formulir pengaduan ini antara lain ZIP, .RAR, .DOC, .DOCX, .XLS, .XLSX, .PPT, .PPTX, .PDF, .JPG, .JPEG, .PNG, .AVI, .MP4, .3GP, .MP3
File Maksimal 5 MB

Saya menyetujui bahwa data yang saya masukan dalam formulir di atas adalah benar adanya dan dan dapat dipertanggungjawabkan.

Keterangan

Pastikan Informasi yang anda masukan pada formulir tersebut benar dan dapat di pertanggungjawab kan.
Data yang anda unggah dalam formulir bersifat anonim, sehingga kerahasiaan dan keamanaan nya terjaga.
Setelah Melakukan Submit / Kirim melalui formulir maka anda akan mendapatkan KODE UNIK
Gunakan KODE UNIK tersebut untuk melakukan Monitoring status pengaduan